31/3/2020 Diario médico. El triaje de pacientes siempre se ha hecho. Sin pandemia, también. Pero ahora es un poco distinto, porque no hay camas para todos en las UCI. Ni respiraderos. Ni mascarillas. Ni guantes. Ni test de diagnósticos. La Bioética, la Deontología y la Ética, disciplinas que, por error, solemos escuchar que debaten a dos palmos del suelo firme, deben bajar al campo de batalla para ayudar a los profesionales a tomar la mejor decisión o la menos mala, (que también sirve). Hay que priorizar, como siempre, pero también como nunca antes se había necesitado
Lo han hecho. Las grandes ciencias se han materializado. De forma apresurada, sin una voz única, sin mucho consenso… pero es que todo se ha venido encima, con poco tiempo para reaccionar. ¿Alguien se esperaba una pandemia así?
Triaje: lo que deberíamos hacer y lo que podemos hacer
El debate reflexivo y ponderado que caracteriza a cualquier informe del Comité de Bioética de España ha llegado un poco después de lo esperado, pero ha sido contundente en su condena al triaje por utilidad social -que sí admite la prioridad de los sanitarios- y en su recuerdo de que las personas con alguna discapacidad o dependencia deben tener la misma consideración que el resto. La demora estaba justificada: el Comité ha tenido que batallar con el virus en primera persona, con varios miembros de este grupo contagiados.
En el nivel asistencial la realidad se ha ido imponiendo. La excusa del tiempo no sirve cuando hay que decidir ya quién ocupa la cama libre en la UCI. Los Comités de Ética Asistencial de los hospitales han ido haciendo su trabajo, aprobando guías de actuación para cada centro. También las sociedades científicas. La sociedad de los médicos intensivistas (Semicyuc) con la de los internistas (SEMI), los anestesiólogos y la Sociedad Española de Oncología han elaborado protocolos de tratamiento de enfermos durante la pandemia de la Covid-19 dirigidos a sus profesionales sanitarios.
La Comisión Central de Deontológica de la Organización Médica Colegial (OMC) también ha hecho un informe. Son ocho páginas donde coincide con sociedades médicas en que el criterio fundamental de priorización en la atención de pacientes debe basarse “en sus probabilidades de supervivencia”.
En este informe, los representantes de los médicos también piden que haya una única voz para informar de estas cuestiones “para no alarmar a la sociedad”. Un reclamo sensato, pero que parece difícil de cumplir a estas alturas.
La Bioética es una disciplina que cuenta con apasionados estudiosos y algunos de ellos han querido dejar su opinión en la web del periódico en forma de tribuna. Las redes sociales también son fuente infinita de opiniones.
Hay mucho ruido. Entre tanta guía, informe y opinión, el médico -urgenciólogo, internista, intensivista, oncólogo, infectólogo, neumólogo, médico de primaria…- decide qué hacer en cada caso.
Aquí planteamos algunas de las preguntas que se puede estar haciendo y su posible respuesta atendiendo a todo lo que se ha indicado estas semanas.
¿A qué paciente doy prioridad?
A los que presenten una “mayor esperanza de vida”, responde la Semicyuc con su documento. Dicho de otro modo, el criterio fundamental para el ingreso y atención a enfermos graves y críticos en situación de limitación de recursos está basado en “las probabilidades de supervivencia de cada paciente”, puntualiza la Deontológica de la OMC. Llegados a este punto, conviene recordar que la Medicina no es una ciencia exacta y que no hay enfermedades, sino enfermos. Todo lo cual obliga a hilar más fino en esta cuestión -como ya hacen las guías de las distintas especialidades médicas- y atender a la situación de cada paciente. Hay consenso en que el criterio de selección no puede ser ni la edad del enfermo, ni el orden de petición de asistencia, ni de llegada a la Urgencia. Con un inciso por parte de Federico de Montalvo, presidente del Comité de Bioética de España, que recuerda las convenciones de la ONU para dar prioridad a menores de 18 años y garantizar un trato igualitario a las personas con alguna discapacidad.
¿Y el resto? “Priorizar en la atención no significa abandonar a nadie”, recuerda Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Comisión Central de Deontología. No es ético, ni deontológico, pero tampoco es legal. “Quien crea que se ha abandonado a alguien, que vaya a los juzgados y lo denuncie”, apostilla Rodríguez Sendín. El paciente con necesidades de cuidados intensivos que no pueda recibir asistencia en su hospital debe ser derivado a otros centros, de la misma comunidad o de otras. La situación obliga a trabajar en coordinación.
¿Me puedo negar a trabajar si no tengo protección?
“El principio de beneficencia por el que se establece la obligación de ayudar a los demás tiene un límite en el riesgo personal”, razona Miguel Ángel Ramiro Avilés, profesor de Filosofía del Derecho en la Universidad de Alcalá.
El experto afirma con rotundidad que, ante la falta de medidas de protección, el sanitario se puede negar a trabajar. “Es como si a un bombero le pides que se meta en un incendio sin un casco. Imposiciones como esas van más allá del deber. No se puede pedir a los médicos que sean héroes”.
Ha habido casos de renuncia en residencias de ancianos. Personal de refuerzo que se ha negado a entrar a trabajar porque no tenían mascarillas, ni guantes, ni bata apropiada. Pero la realidad es que los sanitarios están trabajando sin esa protección. En este caso, son las autoridades sanitarias quienes están incumpliendo la ética y la ley, pues forma parte de su deber garantizar las condiciones de seguridad en el trabajo. Hay demandas presentadas en los tribunales para reclamar ese material de protección. Piden batas impermeables, mascarillas FPP2 y FPP3, gafas de protección y contenedores de grandes residuos.
Las últimas cifras oficiales sitúan en 12.298 los profesionales contagiados y más de una decena de fallecidos entre enfermeros, médicos y farmacéticos. Es posible que cuando la pandemia se controle afloren reclamaciones sanitarias. Entonces, se verá hasta dónde llega la excepcionalidad abierta con el real decreto de Estado de Alarma.
¿Tengo preferencia en los test de contagio?
De acuerdo con lo anunciado inicialmente por el Ministerio de Sanidad, en la distribución de los test rápidos tienen preferencia los sanitarios “que se enfrentan a diario al contagio en su trabajo” y los mayores que viven en residencias. Este apunte del Ministerio introduce un “criterio social” en las prioridades para distribuir un recurso escaso.
Íñigo de Miguel, investigador en la Universidad del País Vasco, doctor en Derecho y Filosofía, es partidario de añadir “criterios sociales” a la hora de efectuar el triaje. Por tanto, no tiene duda en que se debe dar prioridad al personal sanitario, “por razones tanto éticas como pragmáticas”. Sobre las primeras, el filósofo señala: “Si los profesionales sanitarios se juegan la vida por nosotros, que al menos sepan que tendrán todos los medios a nuestro alcance para no perder la suya”.
Y, desde el punto de vista pragmático, dice: “No podemos permitirnos perder a profesionales sanitarios ahora mismo y no podemos permitir que quienes lo están dando todo vean cómo se niega el acceso al recurso a un compañero que lo necesita si queremos mantener su moral mínimamente alta”. Con igual pragmatismo: hay sanitarios que están en cuarentena en sus casas y quieren hacerse la prueba para saber si, libres del riesgo de poder contagiar a alguien, pueden volver a su puesto de trabajo.
La deliberación ética en una pandemia
En este sentido, Ramiro Avilés apela a los principios de la bioética: “El acceso a las pruebas de detección del virus debe ser justo. De tal forma que, en un primer momento, todas las personas compartamos los riesgos y los beneficios. Pero se puede priorizar a determinados grupos con la debida justificación: personal sanitario, agentes de la autoridad, personal de investigación, etc. Lo que nunca debe hacerse es priorizar atendiendo a su cargo político o, si se hace, que se tenga en cuenta el nivel de responsabilidad”. En conclusión: “Hay que identificar a las personas que son imprescindibles: los sanitarios, por supuesto, porque si ellos caen, caemos todos”.
Lo mejor es que no haya una próxima vez, pero si volviera a ocurrir lo mismo no habría excusa para, como sociedad, no contar con un marco bioético y legal suficiente para improvisar las menos respuestas posibles.